化疗是各类肿瘤患者的主要治疗手段之一。但化疗也是一把双刃剑,杀灭肿瘤的同时也会对人体正常组织造成一定程度的损伤。时至今日,经过几代医学专家的努力,化疗药物的剂量及方案已大大优化,所带来的副作用已较之前减轻。白细胞减少是化疗后最常见的现象之一。那什么是白细胞减少?白细胞减少会有什么危害?出现白细胞减少又该怎么办?下面我将给大家详细讲解上述3个问题一、什么是白细胞减少?首先我们来看一下白细胞在血常规的哪个位置。上图是我院的一张血常规检查报告。第一行红色方框里的就是白细胞计数(英文简写WBC),白细胞主要负责人体的“防御功能”,帮助我们抵抗环境中的各种病原微生物。而上图中第二行红色方框里的“中性粒细胞”就是白细胞大军里的主力军,是人体防御病原体的先锋队。一旦有细菌、真菌等外来“入侵者”进入人体,中性粒细胞就会被召集到受感染的区域,与“入侵者”进行战斗,保护人体的健康。了解了什么是白细胞,那白细胞减少就很好理解了。当白细胞计数少于参考值的最低值,就是白细胞减少了(本文为患者宣教文,请专业人士不要纠结于概念,下同)。类似的,当中性粒细胞绝对值少于参考值的最低值,就是中性粒细胞减少了。那为什么化疗后常常会出现白细胞减少呢?那是因为化疗药物不仅对肿瘤细胞有杀伤作用,对骨髓造血细胞也有杀伤作用。而白细胞就来源于骨髓造血细胞,所以造血细胞的死亡也会牵连白细胞的数量。通常这种影响会持续1到2个星期,具体长短和化疗方案的强度和个体因素有关。二、白细胞减少会有什么危害?如前文所说,白细胞是人体健康的卫士。如果白细胞数量减少或者功能减退,那环境中的各类病原体都可以进入人体导致感染的发生。肺因为通过气管与环境直接连通,所以常常是感染的重灾区。所以化疗后白细胞低的患者容易出现发热、咳嗽、咳痰、腹泻等感染症状。白细胞减少的程度越重,持续的时间越长,发生发热、感染的风险越高。三、化疗后出现白细胞减少怎么办?首先化疗接受后的前2周应该定期复查血常规。并且每次化疗后都应如此。临床工作中也有碰到一些患者化疗结束后不查血常规的。理由是“我上一次化疗后白细胞也低,也没发烧,也没啥的,查血常规没意思”。确实白细胞低甚至中性粒细胞缺乏的患者中也有一部分人没有发生感染。但正所谓“未病先防”,把疾病控制在最初阶段才是最好的选择。当我们发现白细胞减少的时候,首先应该做好生活起居上的调护(具体方法可点击《肿瘤患者化疗期间饮食及调护原则》)。第二是要根据主管医师的判断,是否需要使用粒细胞集落刺激因子(一种升白细胞的药物)。对于一些中性粒细胞缺乏的患者,及时使用粒细胞集落刺激因子可缩短粒细胞缺乏的时间,降低感染风险或减轻感染病情。对于上一个疗程化疗后出现白细胞减少合并感染的患者,在下一个化疗结束后24小时到72小时内可以预防性使用粒细胞集落刺激因子来降低感染风险。最后希望每一个人都能重获健康,幸福生活。本文系徐玲珑医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
化疗是各类肿瘤患者的主要治疗手段之一。传统的化疗药物主要是指使用各类细胞毒药物(如铂类、蒽环类、紫杉类、烷化剂等),以杀灭人体内肿瘤细胞以达到降低体内肿瘤负荷甚至消除肿瘤细胞。化疗也是一把双刃剑,杀灭肿瘤的同时也会对人体正常组织造成一定程度的损伤。时至今日,经过几代医学专家的努力,化疗药物的剂量及方案已大大优化,所带来的副作用已较之前减轻。 那肿瘤患者化疗期间饮食及生活调护需要注意哪些问题呢?以下将根据美国NCCN指南及中国抗癌协会相关指南,并结合我们科室的临床经验给大家谈谈这方面的问题。一、化疗的常见副作用有哪些?不同的化疗药物副作用发生的频率及程度不同。通常细胞毒类化疗药物常见的副作用有:乏力、恶心、呕吐、腹泻、便秘、皮疹、骨髓抑制、感染、脏器功能损害及血栓事件等等。因此化疗期间,医生会加用一些辅助药物来减轻化疗药物副作用。并在化疗后一段时间内,要求你定期复查血常规、生化功能、大小便等常规指标以评价化疗副作用的程度并决定是否需要进一步干预。二、化疗后感觉乏力怎么办?其实很多肿瘤患者本身就会有乏力症状存在。平时门诊来看病的人中就有部分就是因为感觉乏力来检查,结果查出有肿瘤。而乏力症状又常伴随其他一些症状,如疼痛、抑郁、贫血、失眠等。化疗药物本身导致的乏力,肿瘤相关性贫血、化疗后骨髓抑制、化疗后消化道反应大所致营养不良、电解质紊乱、心功能不全、肝脏损害、内分泌功能紊乱、感染等等,这些因素都会导致乏力加重。另外一方面肿瘤患者本身会有一定的心理压力,这也会导致乏力的自觉症状加重。因此乏力症状是一个多因素综合的结果。如果感觉乏力加重,可及时与自己的主管医师沟通。主管医师会根据相关的辅助检查结果排除一些器质性病理状态导致的乏力,如刚才所说的营养不良、贫血、电解质紊乱等原因。如果排除或纠正了上述器质性病理改变后患者仍感乏力加重,那就需要积极的心理疏导。包括家人的陪伴鼓励,必要时可寻求精神卫生科医师的专业帮助。此外在我们科,这种情况也会适时加入中医药的干预。因肿瘤本身常是毒、邪、瘀等交织的产物,加之化疗药物往往是大毒大热之物,故常伤津耗气、损伤真元。因此我们会根据患者整体的邪正状态,给予益气养阴、补中益气、健脾燥湿等不同的中药辅助治疗,改善患者的乏力症状。三、化疗后恶心呕吐怎么办?化疗所致恶心呕吐(CINV)是化疗后最常见的消化道反应。轻者只有恶心,重者闻到饭菜的气味就会想吐。人体大脑内存在呕吐中枢和化学感受器触发区(CTZ),这可能是产生恶心和呕吐的中枢机制 。此外,化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜, 肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维,前庭系统的传入信号等因素都会诱发呕吐。按照发生时间, CINV 通常可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性 5 种类型。 急性恶心呕吐一般发生在给药数分钟至数小时,并在给药后 5 ~ 6 小时达高峰,但 多在 24 小时内缓解。 延迟性恶心呕吐多在化疗 24 小时之后发生,常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时,可持续数天。 预期性恶心呕吐是指患者在前一次化疗时经历了难以控制的 CINV 之后,在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐,是一种条件反射,主要由于精神、心理因素等引起。 预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁,与以往 CINV 控制不良有关,发生率为 18% ~ 57%,恶心比呕吐常见。由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗,并且控制呕吐的能力较差,容易发生预期性恶心呕吐。爆发性呕吐是指即使进行了预防处理但仍出现的呕吐,并需要进行“ 解救性治疗” 。 难治性呕吐是指以往的化疗周期中使用预防性和 / 或解救性止吐治疗失败,而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。一般可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微 4 个催吐风险等级,是指如不予以预防处理呕吐发生率分别 为>90%、30% ~ 90%、10% ~ 30%和<10%。通常你的主管医师会根据化疗方案的致吐风险给予不同的呕吐预防策略(详见下表)。值得注意的是,人与人是不同的,这个就是所谓的个体差异。我们经常会看到,同样的化疗药物,同样的剂量用在两个不同的人身上,副反应差异却很大。甚至有些患者同样的化疗药物,开始时耐受性还可以,到后面几个疗程却反应很大。这些现象并不少见。因此具体的呕吐预防策略需结合患者的个体情况而定。四、化疗后便秘怎么办?肿瘤患者化疗后常易出现便秘。便秘的原因是多方面的:化疗药物导致胃肠道功能受损、蠕动减慢有关;止吐药、阿片类止痛药等药物副作用相关;部分患者长期卧床、胃肠蠕动减慢;饮食失衡、膳食纤维摄入量少等等。我们鼓励患者多饮水,美国国家癌症研究所的推荐是每天至少摄入8杯,也就是约1800ml的液体。我们的经验是饮水量以患者自己不感觉恶心为度(具体可参看下文第七点)。鼓励患者适当摄入高膳食纤维的食物,如谷物、水果、全麦面包、番薯以及西蓝花、包心菜等绿叶蔬菜(部分消化道肿瘤患者可能需要事先与医生沟通)。如果已经有便秘发生,你的主管医师也许会根据你的情况选择福松、乳果糖口服液等通便药物来治疗。在我们科室,我们也会选择中药口服来帮助患者保持排便顺畅。五、化疗后口腔溃疡怎么办?口腔溃疡也是困扰许多患者的一个常见副反应。溃疡不仅导致患者疼痛难受,还影响进食,甚至导致感染。口腔溃疡常见于放疗、化疗后患者。对于这类患者,饮食上我们建议选择软的食物,如蛋类、牛奶、面包等,不宜吃带骨头或刺或太硬的食物。另外食物烧煮时可适当延长烹饪时间,使食物更软更烂。对于液体可以食用吸管吸食以减轻疼痛。食物温度不宜过高。当然辛辣、酸等刺激的就更不能吃了。另外一方面及时漱口有助于减少口腔感染。由于黏膜是人体的天然屏障,加上肿瘤患者化疗后免疫力减弱。口腔溃疡患者更易发生感染。因此进食后常规漱口有助于减少口腔感染。漱口可以采用生理盐水、淡盐水、冷开水、康复新液等。在我们科常选用生理盐水中加入适量利多卡因来漱口,可减轻患者口腔溃疡的疼痛。同时我们还用混有粒细胞集落刺激因子的生理盐水或者康复新液给患者漱口,以加速口腔溃疡的愈合。正确的漱口方式是:漱口液含在嘴里,停留1分钟,然后吐掉,这样重复2到3次。每天漱口至少3次。每次进食后均需要漱口。六、化疗期间的饮食原则作为家属,平时最关心的就是如何给患者最大的物质和精神支持。所以平时我们被问及最多的就是患者哪些东西可以吃?哪些东西不能吃?这个问题说起来也比较复杂,不同年龄、不同体质、不同疾病的患者可能都会有不同的饮食建议。但有一个原则可供遵循:干净、易消化、少油腻、少刺激、少吃多餐。这是因为化疗后患者胃肠功能较正常时减弱,需要加倍呵护。油炸类、高脂肪类、甜腻的这些往往不易消化。还有牛羊肉的肉质也往往较粗,不易消化。这些食物往往会延长食物在胃肠中滞留的时间,也容易导致腹胀不适。少油腻、少刺激主要是为了诱发恶心呕吐。少吃多餐也是为了减少恶心呕吐发生的概率。最关键一点是饮食必须要干净,隔夜的最好不吃,食物要烧熟烧透。比较适合的食物有:麦面、馄饨、软米饭、蛋糊、绿叶蔬菜、蒸肉末、鱼肉、虾等等。另外一点就是关于补品的问题。有许多人会问:铁皮石斛可不可以吃?冬虫夏草可不可以吃?灵芝孢子粉可不可以吃?……其实药补是好,但前提是基本三餐要保证。如果基本三餐提供的热量都不足,那吃再多的补品也是枉然。另外这些补品是否可以食用还和患者体质有关,如脾虚湿胜的就不建议吃石斛这类滋阴的补品了,阴虚火旺者不建议单吃冬虫夏草。有大出血症状的患者不建议吃灵芝孢子粉。遇到不确定的可以咨询主管医师或者中医师。七、化疗期间其他的注意事项化疗期间应注意适当多饮水。这样有利于体内细胞坏死、凋亡产生的有害物质及时通过尿液排出体外。当然这个要因人而异,对于心功能健全的患者来说饮水以自己不感觉恶心为度。如果感觉嘴巴里无味、饮水后想吐那就不要再喝了。而部分本身水肿或者心功能不全的患者,那要限制水分的摄入。化疗期间或化疗后短时间内(一般在2到3周内),患者常会出现骨髓抑制,免疫力相对低下。这段时间患者应该积极做好口腔及二阴的清洁工作。口腔护理包括每次进食完后及时漱口,防止口腔病原菌滋生。漱口可以采用生理盐水、淡盐水、温开水、康复新液等。每日要用温开水清洗二阴,保持局部干燥。对于粒细胞缺乏的患者,我们常给予低浓度高锰酸钾(1:5000)坐浴预防肛周感染。另外我们建议患者佩戴口罩、减少家属探访次数及人数,尽量避免在超市等人口密集区域逗留。这些都有利于减少患者感染的发生率。转载时请注明:转自好大夫网徐玲珑医师的主页。参考文献:1. Berger A M, Mooney K, Alvarez-Perez A, et al. Cancer-Related Fatigue, Version 2.2015.[J]. Journal of the National Comprehensive Cancer Network Jnccn, 2015, 13(8):1012.2. Bessone R. Eating Hints: Before, During, and After Cancer Treatment[J].3. 于世英, 印季良, 秦叔逵, 等. 肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)[J]. 临床肿瘤学杂志, 2014(3):263-273.本文系徐玲珑医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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在前面的文章里面我和大家分享了一些关于伊马替尼等TKI的一些常见副反应,包括消化道反应,皮疹,血细胞减少等等。今天和大家再谈一下另外两种现象:水肿和胸腔积液。 一、水肿水肿,就是我们日常所说的浮肿,常常表现在颜面部、手、脚等部位。如下图所示,右边的腿及脚较左侧的肿。当然这个只是为了给大家展示水肿的图。真实的情况下,伊马替尼等TKI引起的水肿往往都是双侧、对称的。假如出现不对称的水肿要警惕是否有血栓等其他栓塞情况。 一般轻度的水肿可以不用处理。如果水肿较明显或者影响到生活,需要到医院进一步检查。排除心脏、肝脏、肾脏等疾病引起的水肿。在排除这些原因所引起的水肿后才考虑药物性的水肿。 轻微的水肿可以不用特别处理。中重度的水肿在排除其他原因引起的水肿后,可以加用利尿剂治疗。如果药物干预后水肿无好转,可考虑换药。 二、胸腔积液胸腔积液也就是我们俗称的胸水。少量胸水一般不会引起症状,如果不做胸部平片等检查往往不容易发现。胸水多到一定程度时会引起胸闷,咳嗽,气短等症状。有些老年人或者合并有"老慢支"的患者上述症状会更明显。 胸腔积液靠早期发现,一般我建议患者每3到6个月复查一次胸部平片。假如出现咳嗽、胸闷,气短等不舒服,需要尽早到医院就诊,做一个胸部CT排除肺部问题。 胸腔积液的治疗根据积液量多少和产生的速度而定。积液量少,产生速度慢的可以利尿剂治疗;积液量多,产生速度快,或者利尿剂治疗效果不佳的可加用糖皮质激素或者胸膜腔穿刺引流。假如上述方法干预后胸腔积液还是反复出现可考虑换其他TKI。 最后的最后,虽然药物有一定的副作用,但绝大部分人都能耐受,不能因为药物副作用而轻易停药,否则就得不偿失了。出现副反应时首先还是要和自己的主管医师联系。不要自己乱处理。 本文系徐玲珑医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
多发性骨髓瘤(下面简称“骨髓瘤”)是骨髓中异常浆细胞增多,血里面免疫球蛋白结构和数量异常的一种血液病。那骨髓瘤具体有哪些表现,如何诊断和治疗呢?1.骨髓瘤有什么表现?骨髓瘤的临床表现比较多,常见的症状有骨痛、腰痛、乏力、肢体麻木等,还有一些以血栓、感染、肾功能异常、血钙升高为表现。2.骨髓瘤是怎么发病的?骨髓瘤的发病主要是因为骨髓中异常浆细胞比例增多,产生异常的免疫球蛋白或者轻链,进而导致骨质破坏、肾功能异常、贫血、高钙血症等。骨髓瘤发病机制简图3.骨髓瘤的诊断需要做哪些检查?骨髓瘤的诊断需要综合骨髓、血液、尿液以及影像学等多方面的检查结果。至少需要进行如下检查:血常规、生化、免疫球蛋白、血尿免疫固定电泳、骨髓常规、活检、流式、染色体、骨影像学等检查。4.骨髓瘤如何治疗?目前主要依靠化疗、支持治疗和造血干细胞移植。化疗方案主要以硼替佐米和来那度胺为基础的三药联合方案。相比传统的VAD(长春新碱、阿霉素、地塞米松),硼替佐米、来那度胺等方案的总反应率更高,可达80%以上。造血干细胞移植包括自体造血干细胞移植和异基因造血干细胞移植。自体造血干细胞移植是指3-4个疗程化疗后采集自身造血干细胞并冰冻起来,然后给予大剂量化疗并将冻存的自身干细胞回输到体内,达期到更深层次的缓解。异基因造血干细胞移植则是采集别人的造血干细胞并输注到骨髓瘤患者体内。支持治疗主要包括是针对骨质破坏、高钙血症、肾功能异常、贫血、感染等并发症的治疗。另外目前还有许多的新药及新的治疗方式正在研究当中。国外已经上市的药物有:卡非佐米、泊马度胺、ixazomib、daratumumab,CART细胞治疗等等。本文系徐玲珑医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上一讲我我和大家分享了消化道反应和骨髓抑制两种TKI副作用。今天我们再来讲另外两种副作用 一、皮肤副作用先来看一下下面的图 皮疹也是常见的药物副作用之一。有些表现为红色丘疹,有些表现为白色皮屑等等。大部分情况下皮疹较轻,可以自行缓解。假如皮疹持续不能消退或者范围较为广泛,可以采用药物(如激素软膏,抗过敏药物等)治疗。上面的皮疹经治疗后消退。 还有极少部分患者经过各种治疗后皮疹仍不能缓解的。那只能换其他药物治疗。 二、肌肉骨骼副作用少部分患者会出现轻度的肌肉痛、骨痛、肌肉抽搐等现象。一般不影响生活,但如果出现肌肉抽搐,建议查一下血清电解质排除低钙等原因。 最后的最后,本文只是给大家的一个科普。出现副反应时首先还是要和自己的主管医师联系。不要自己乱处理。
伊马替尼等TKI的常见副作用有哪些?总体来说,伊马替尼,达沙替尼,尼洛替尼等TKI的整体副作用较小,绝大部分患者都能够耐受。平时工作中有相当部分患者年龄在60岁以上,有些甚至八九十岁了。大部分人还是能够耐受而不停药。因为体质差异,每个人的耐受性和发生的副作用都不尽相同。下面我举几个常见的副作用并结合欧洲白血病网(ELN)的指南和各位慢粒患者分享一下。可能有些人会很有共鸣,因为有些例子就来源于他们自己。 (因副作用分级相对专业,本文中略去不提) 一、消化道反应恶心、呕吐、腹泻、消化不良等消化道反应在平时工作中比较常见。但一般都不太严重。我遇到过的最厉害的一位患者在服用伊马替尼的头一周,一吃药就恶心吐。经过调整吃药的时间并联合止吐药物后终于不吐了。 遇到上述消化道反应需要到血液科专科门诊就诊。首先需要排除非药物性原因。如确实是TKI引起的,轻度的反应可以不用特别处理。通过调整服药时间(如伊马替尼和达沙替尼可在餐中服用),或讲一日药量分成两顿服用,或者在睡前服药来减轻副反应。中到重度的反应可通过适当药物治疗(如止吐药、止泻药等)。 二、骨髓抑制很多患者在用药过程中出现白细胞、红细胞、血小板等血细胞减少现象。如下图 出现这种现象常见两种原因:1.药物的骨髓抑制作用过强。2.药物疗效差,慢粒毛病加重。这种情况下患者本身很难鉴别到底是何原因,需要咨询血液科专科医生。如果是因为药物的骨髓抑制作用过强,可以通过检测血药浓度,减少药物用量,使用升白针(粒细胞集落刺激因子)、升血小板针(白介素11、特比澳)等干预。由于剂量不足或者频繁停药易导致耐药,所以尽量不要轻易停药。当然也有一小部分患者在上述干预后还是不能耐受,外周血还是中重度减少,那只能考虑换药。 因篇幅所限,今天先介绍上述两种情况。 最后的最后,本文只是给大家的一个科普。出现副反应时首先还是要和自己的主管医师联系。不要自己乱处理。 本文系徐玲珑医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在上一讲中我提到了慢粒的治疗,下面我再具体就治疗展开讲讲 一、慢粒服药的时间问题这里讲的服药主要指伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼。(其他的药物如伯舒替尼、泊那替尼因为尚未在中国上市,暂不讨论) 伊马替尼吃药时最好在吃饭时一起吃。因为空腹吃消化道反应比较大。我也碰到过吃完药后恶心呕吐特别剧烈的。在给予适当止吐治疗后,病人后期也慢慢耐受了。 尼洛替尼和伊马替尼相反,它需要空腹吃。所谓空腹是指: 饭前至少 1 小时之前或饭后至少 2 小时之后用水完整吞服。同时需要注意的是尼洛替尼一般一天需要服用2顿,这是因为尼洛替尼药物半衰期相对较短(17小时)。 达沙替尼吃药既可以在吃饭时吃,也可以空腹吃。但需要注意在每天固定时间吃药,这样可以提高血药浓度的稳定性,从而保证疗效。 二、TKI服药期间需要同时吃其他食物药物怎么办?所有服用TKI的患者最好都不要吃葡萄柚,就是下面这个因为这种水果会影响TKI在血里的浓度。一般我和慢粒病人说假如你分不清哪种是葡萄柚,那就最好这一类的比如西柚、文旦都不要吃。 第二个问题是和其他药物合用时怎么办? 慢粒患者中很大一部分是中老年人,他们往往还在吃降压药、降糖药、抗凝药等等一大堆药物。碰到这种情况还是要首先咨询专科医生或者查看药物说明书。另一方面需要密切复查。举个例子,我有些病人80多岁了,因为房颤在吃华法令,同时又在服用达沙替尼。达沙替尼会升高华法令的血药浓度。我每周给他们复查凝血功能,根据凝血功能结果调整华法令的剂量。 所以当遇到需要吃其他药物(包括中药)时最好先咨询一下血液科医生。特别是用抗真菌的药物时,更要考虑两者有没有相互作用。 本文系徐玲珑医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。